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各县（市、区）医疗保障局，市局各处室、中心：

现将《医保助力优化营商环境措施》印发给你们，请认真贯彻执行。

                       南通市医疗保障局

                        2025年2月19日

（此件公开发布）

                      助力优化营商环境措施

为深入贯彻党的二十届三中全会精神，切实落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署，以高效便利的医疗保障营商环境释放医保新质生产力，助力南通经济社会发展，结合工作实际，提出如下措施。

一、优化政务环境，提升服务促高效便利

(一）落实“高效办成一件事”。聚焦“新生儿出生”“职工退休”“生育津贴审核支付”等医疗保障服务领域，优化医保经办服务，切实促进医保领域营商环境优化、人民群众医保办事体验提升，切实为广大参保人员提供更加优质、便捷的医保服务。

（二）实现“家门口”经办。擦亮医保服务品牌，全面推广医保服务站建设，实现“医院医保服务站”全覆盖，形成“医保+医疗”的服务新模式，做到服务跟着患者跑。全面推进“圈、点”建设，打造具有地方特色的医保服务圈、医保便民药店，开设地铁驿站，方便企业、群众“就近办”“家门口”办，做到服务跟着群众走。

（三）推动“先医后付”信用支付。切实解决群众就医挂号、取药、缴费排队时间长等难点堵点问题，立足在医院自建渠道“先医后付”中融入医保元素，实现开通医保线上支付功能，同时在推行以“信用承诺”为基础的“先诊疗后付费”服务的基础上，引导诚信就医，实现参保人员使用微信可代为家庭成员进行医保线上支付，充分释放医保服务的放大、叠加、倍增效应。

（四）深化“医保码”场景应用。加快实现医保码就医购药全流程应用，以深化应用为方向，以方便快捷为目标，以宣传补链为重点，充分发挥医保码在“互联网+”医保公共服务体系中的金钥匙作用，为参保群众提供更加快捷、暖心的就医购药服务。

（五）开通“医保服务企业直通车”。全面服务企业开办，推动企业开办等7个“一件事一次办”改革落地。设立企业重特大项目“医保首席服务员”，用好服务企业的“医保服务室”，持续为医药企业提供医保服务支撑。医保服务前置，提前介入招商引资相关部门，共享连锁医药企业数据，助推快速落户。邀请专家定期对药品、耗材生产企业提供政策咨询指导服务，解读医保涉企政策，主动听取各类市场主体及行业协会商会等意见建议，确保政策落地见效。创新实施异地就医“白名单”制度、户籍地常住地双向备案制度，积极助力稳定企业外地员工。

（六）建立“医保不见面云服务中心”。畅通“12393”医保咨询热线。实行工单统一受理、按责转办工作机制，建立工单受理、办结、反馈直通车式医保服务。推进“线上＋线下”业务办理深度融合，优化微信办、电话办，不断提升参保人员办事满意度。

二、优化法治环境，规范监管保公平公正

（七）制订《南通市医疗保障办法》规范性文件。充分发挥法治的规范、引领、保障和推动作用，完善政策制度体系，推动体制机制创新，从源头护航，为医保高质量发展提供法治支撑和保障。

（八）推行包容审慎监管执法。落实宽严相济监管政策，开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，在自查整改期间积极自查、及时整改、主动退回医保基金的，可依法从轻、减轻处理，营造包容宽松的发展环境。

（九）开展药品追溯码采集应用。依托全省统一医保信息平台，部署药品追溯码功能模块，全量归集定点医药机构药品追溯信息，利用大数据智能化技术监测倒卖、串换药品等欺诈骗保行为，促进定点医药机构合规经营。

三、优化市场环境，服务企业助经济发展

（十）助推银发经济产业发展。动态调整康复医疗服务项目价格，优化完善医保支付方式，支持新技术开展和应用，为康复医疗产业落户南通提供医保政策支持。助力规模化、连锁化的照护服务企业在南通落户，持续扩大照护保险国家影响力，积极打造科技助力智慧养老的新引擎，促进我市康养产业健康有序发展，持续为全龄友好型城市建设蓄能赋力。

（十一）支持中医药传承创新发展。动态调整中医医疗服务项目价格，及时将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点和异地就医直接结算范围，完善中医优势病种支付方式，推动医疗机构中药制剂按规定纳入医保支付范围，支持真创新。

（十二）助力生物医药产业发展。助力企业参与国家、省集中带量采购，指导产品阳光挂网，协助创新药物“绿色通道”挂网。定期举办“医·药好通”展示交流会，搭建“三医”互通平台进一步畅通医企沟通渠道，不断提升医疗机构对医药产品的认可度。指导医疗机构推动创新药物明确时限“应配尽配”，加快推进生物医药产业创新集群建设，推动生物医药产业持续做大做精做强。

（十三）优化结算方式赋能产业发展。优化传统与创新结算方式相结合，探索推进医保基金与商业保险同步结算、医保与定点医药机构即时结算、医保基金与医药企业直接结算，提高结算效率，缩短结算周期，减轻参保群众垫付资金压力，提升医药机构资金流转速度，降低医药企业销售垫资成本。

四、优化政策环境，助力人才增市场活力

（十四）减轻市场主体负担。完善参保缴费服务，简化医保关系转移接续手续办理，方便人员跨区域就业创业，护航新业态产业的高质量发展。参加我市职工基本医疗保险的灵活就业人员，缴费比例在职工基本医疗保险用人单位缴费率（不含生育保险缴费率）和个人缴费率之和基础上，降低1个百分点。

（十五）促进生育友好、人口集聚。出台优化生育保险待遇、提高一次性营养费标准、将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围等生育支持政策。上门提供企业参保、异地就医备案、医保关系转接、政策宣传等服务，推进医保配套政策落地。

（十六）开辟引进人才医保服务“绿色通道”。在完善江海英才“一卡通”医疗服务的基础上，为我市引进的产业升级、科技创新、开放合作、乡村振兴等领域的高素质、高技能人才提供全流程、精准化的咨询指导及帮办服务，在办理关系转移接续、异地就医等各项医保业务时，享受“一对一”专属服务。