医保经办高质服务“暖人心”
某次小长假期间，如东县医保中心收到县“12345”来电，启动医保实时对接绿色通道，原因是如东籍市民平先生在南京突发疾病需就医，但他女儿平女士在“江苏医保云”App申办异地就医备案多次都不成功，很是着急。于是，县医保中心建立起与“12345”以及平女士的三方微信在线对话，第一时间帮助平女士完成了线上申请。负责异地就医线上审核的工作人员也放弃休息，当即赶到单位登陆系统进行了审核。当天，平女士顺利为父亲办好了刷卡入院手续。
一直以来，如东县医保中心与县“12345”政务服务平台建立三重联动机制，通过信息共享、快速响应和联合处置，确保参保群众的诉求事事有回应、件件有落实。同时，坚持推进医保综合热线“双线并行”模式，为群众提供更为便捷、多样的咨询和办理渠道，成为群众了解医保政策、办理医保业务的重要窗口。县医保中心还积极走进企业、村居、学校和医院等基层一线，全面开展医保政策宣传活动，全时空场景经办，让医保服务更加贴近群众、深入人心。
据介绍，今年以来，如东县医保中心为群众解答各种咨询求助工单2000余件，医保综合热线日均接听190余人次，满意率均在99.8%以上，坚持以最短的时间、最快的速度、最优的答复高效办成医保“暖心事”，让群众切实感受到了医保服务的温度与力度。
不久前，家住江苏如东县城中街道的吴先生在定点医院手术住院4天，总费用8957.57元，自费约3000元。相比此前接受同类手术的患者，总费用降低2000多元，而相应的自费部分也就减少了。
这得益于如东县持续推进的医保DRG支付方式改革。DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。自2022年如东县实施DRG改革以来，住院次均费用下降9.50%，住院自费率下降5.61%。近两年，如东县DRG平均结付率达到108%，医保累计奖励医院7000多万元。
民之所需、政之所向。医疗保障是民生的重要组成部分，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。
？带量采购药品价格“更亲民”
“是药品带量采购给我带来了生的希望！”说起带量采购给自己带来的实惠，掘港街道盐垣社区居民陈先生感动不已。2020年，陈先生被诊断为胃间质瘤，面临高昂的伊马替尼治疗费用。正当他们一家不知所措时，得知该药已纳入国家带量采购，价格降至每盒600元左右，医保报销后每月仅需自费200多元。药品带量采购不仅减轻了陈先生一家的经济负担，还让他对治疗更加配合，心情也日渐开朗，如今病情也趋于稳定。
集中带量采购是以“团购”的方式，量价挂钩、以量换价，达到有效挤压相关药品和医用耗材虚高“水分”的目的，逐步减轻群众医药费用负担。从常见病、慢性病用药到重大疾病、罕见病用药，近年来，药品降价的好消息频频出现，也让更多患者卸下了用药的心理负担。
据了解，为让百姓切实享受医保改革红利，如东县医保部门持续落实集中带量采购政策。截至目前，累计开展77轮次带量采购，减轻如东参保群众医疗医药负担约2.62亿元，减少医保基金支出约1.83亿元。今年，持续推进药品与医用耗材带量采购19轮次，节约费用约7900万元，集采药品平均降幅约58%。
“我们将把药品和医用耗材的集中带量采购常态化、制度化，确保老百姓能够用上更多质优价廉的药品和医用耗材，为增进人民群众健康福祉提供有力保障。”如东县医疗保障局主要负责人表示。
基金监管刚柔并济“筑防线”
“给你们添麻烦了，感谢你们，还为我挽回了损失。”面对医保工作人员，栟茶镇兴凌村村民李女士说。
去年3月，如东县医保中心外伤调查办公室工作人员在核查一起南通市区医院的外伤报销案时，发现该县李女士的报销记录异常。就医时，李女士称其在栟茶某饭店吃饭时摔伤导致胸椎骨折，此种说法疑点重重。工作人员通过走访邻居、饭店和织布厂，证实其说法不实。后经多次沟通，李女士透露真相：她在崇川区某饭店打工时被圆桌砸伤，老板授意她作了虚假陈述，饭店仅赔付部分医疗费后便辞退了李女士。了解到她的遭遇后，医保稽核人员主动作为，靠前服务，协助李女士与饭店协商赔偿未果，再次咨询律师建议她走司法程序，法院最终判决饭店赔付李女士8万多元。认识到自己之前的错误后，李女士也主动将医保先行垫付的相关费用退回至医保基金。
监管的刚与服务的柔相辅相成，缺一不可。这次调查，不仅挽回了医保基金的损失，还通过温情执法维护了参保人的合法权益。
如东县医保局自成立以来，依托全员、全面、全过程的基金监管机制，不断创新监管模式，医保基金的使用绩效显著提升，各项基金使用效率指数均位居全市前列，确保了老百姓的看病钱、救命钱得到有效保障。