2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的开局之年。在省医疗保障局和市委、市政府的坚强领导下，南通市医疗保障局聚焦便民利民惠民，重点实施“基金安全、扩面提质、能力提升、社会参与”四大工程，制定了14项工作任务和59条细化举措，全体人员凝心聚力、务实担当，顺利完成各项目标任务，全方位开启了医疗保障事业的新征程。
一、以党建为引领，践行新思想，担当新使命
（一）加强班子自身建设。一是坚定不移推动全面从严治党。将“以党的政治建设为统领推进全面从严治党”纳入全局年度重点工作，与业务工作同部署、同推进、同落实、同检查，并纳入机关日常考核和综合绩效考核。发挥党组领导核心作用，严格党组工作制度，坚持党内请示报告制度。二是持之以恒强化理论武装。局党组理论学习中心组围绕习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神等16个专题开展学习研讨，全年集中学习23次，交流研讨18次，每位中心组成员重点发言2次以上。三是知行合一确保主题教育实效。坚持以发现问题查症结、关注民生除痛点、解决问题见实效为出发点和落脚点，将深入基层勤调研与提升民生幸福指数紧密结合，班子成员围绕推进异地就医便捷服务、基本医疗保险市级统筹、推进精准医疗救助、优化“南通医保APP”和“互联网+”惠民服务功能、医用耗材集中带量采购价格谈判、医疗保障公共服务平台建设、照护保险制度等方面开展调研，形成调研报告7篇。对学习研讨、征求意见、检视自查、调研发现的问题，列出问题清单37条，确保整改到位。四是时刻绷紧意识形态和国家安全之弦。牢牢掌握医疗保障领域意识形态工作主动权，将意识形态工作纳入年度重点目标任务细化考核方案，制定党组意识形态工作相关制度，构建意识形态工作管理体系，紧抓网络意识形态和网络安全工作，主动防范各类风险，切实担负起维护国家安全的政治责任。
（二）加强机关党的建设。一是健全基层党组织。主动与市级机关工委沟通，迅速理顺和健全基层党组织设置，选举成立了局机关第一党支部、机关第二党支部，组织中心党总支、机关离退休干部党支部开展换届选举，在市级机关工委的指导下，选举成立机关党委、机关纪委。二是严肃党内政治生活。严格落实党的组织生活制度，通过“三会一课”加强学习党内各项规章制度以及上级最新的文件要求，注重发挥好“主题党日”和“道德讲堂”主阵地作用，增强全体党员干部的责任意识和政治鉴别力。三是深化党建创新创优。结合医疗保障部门特点，不断探索推动机关党建创新，申报了2019年度机关党建工作品牌，积极参创新时代文明实践示范岗、示范单位，医保中心参加并通过省级文明单位的复评复查。四是着力做好老干部服务保障工作。局党组召开专题会议，对离退休干部党支部的班子建设、党员队伍建设和工作活动计划、工作经费保障等进行研究部署，班子成员多次参加离退休干部党支部的活动，明确局老干部处具体做好离退休干部党支部的服务保障工作，鼓励老干部退休不褪色，积极为医保事业献计献策。
（三）加强党风廉政建设。一是层层压实主体责任。制定领导班子主体责任清单和班子成员个人责任清单。召开全市医疗保障工作会议暨医保系统党风廉政建设、机关作风建设推进会，局领导与处室、事业单位负责人签订党风廉政建设责任书，形成主要领导抓总，分管领导管线的齐抓共管工作格局。二是健全反腐倡廉工作体系。强化制度建设，从党的建设、依法行政、人事管理、内部管理等方面制定38项制度，严明纪律规矩，提高机关规范化管理水平。围绕医疗保障职能排查廉政风险点，突出重点岗位、关键环节，细化风险防范措施，落实防控责任。三是筑牢拒腐防变思想防线。局办公平台及时刊发各类典型案例的通报，节假日重要时间节点发送廉政短信，保持经常性廉政教育。认真开展“5·10”思廉日和“算好廉政帐”专题教育月系列活动。通过交流座谈、参观展览、知识测试、竞赛比武等多种形式，教育引导广大党员干部对标纪律要求校准偏差，明底线、勤自省、知敬畏。组织全市医保系统“建功新时代、机关作表率”知识竞赛活动，竞赛中党纪法规和医保业务内容各占50%，真正做到“管行业就要管党风廉政建设”。
（四）加强干部队伍建设。一是平稳转隶组建，打牢履职根基。1月16日转隶动员会后，局党组第一时间成立转隶组建工作专班，下设综合管理、党务人事、医疗保险、价格管理四个工作组，明确责任人和责任分工，确保办公运转、组织生活、业务工作不断档。二是整合人才资源，促进持续发展。在转隶人员的基础上，从基层和相关部门先后选调6名人员、招聘4名购买服务人员充实到医保队伍。根据人岗相适、因事择人的原则，在充分考虑工作经历、特点特长的基础上，合理定岗定位。三是加强能力建设，练就干事本领。每月安排医保中心业务科室负责人，详细解析医保业务和工作流程，实现了全局上下角色迅速转换、业务快速熟悉、流程衔接有序、工作运转流畅。
二、以人民为中心，立足新起点，实现新作为
2019年，全市基本医疗保险参保722.99万人，参保率稳定在97.78%以上，城镇职工参保226.09万人，生育保险参保133.36万人；基本医疗保险基金收支平衡。
（一）基金安全平稳运行。一是筑牢基金“防控墙”。开展基金监管年、“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，出台《南通市医疗保障基金监管行政监督检查规范（试行）》，2019年，全市受理举报线索91件，兑现举报奖励11000元，曝光8起典型案例。二是智能监控“堵漏洞”。不断优化、升级数据智能监控系统，强化医疗机构医保费用增长趋势分析监测，我市被选为国家、省两级医保智能监控示范点试点城市。三是打好检查“组合拳”。采取常态化检查与不定时抽查、专项检查与联合检查、交叉互查与定点单位自查相结合的方式，全年现场检查定点单位4596家，实现现场检查全覆盖，处理1903家定点单位和26名参保人员，暂停医保服务134家，解除服务协议4家，追回违规违约金1537万元。
（二）医保政策不断完善。一是全力推进市级统筹。提请市政府出台《南通市基本医疗保险市级统筹方案》，细化24项工作目标和落实举措；印发《关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知》，对市级统筹前各统筹地区存在的17项个性问题进行统一和明确。2020年1月1日起，全市基本医疗保险市级统筹正式实施，职工医疗保险和生育保险实现合并。二是稳步提高保障待遇。2019年7月1日起统一提高了门诊统筹标准、住院报支比例，降低了部分乙类药品项目自负比例，完善了大病保险制度。全市城乡居民医保财政补助标准人均700元，其中市区人均930元；职工和居民医保住院目录内医疗费用，基金支付比例达84.33%和70.15%。三是完善城乡居民“两病”用药保障。明确“两病”准入标准、备案方法以及门诊用药保障待遇，“两病”患者门诊用药不设起付线，统筹基金按限额和比例支付。四是执行国家新版目录。明确本次新增和调整乙类药品品种的个人自付比例，将国家谈判药统一纳入乙3类医保支付管理，规定执行时间和范围，强化使用管理和保障。五是组建医疗保障专家团队。聘请医疗机构、行政机关、高等院校和社会监督机构467名专家，参与医保制度设计、政策制定和医保监管等全流程工作。
（三）医疗救助精准扶贫。一是精准识别。推进医保结算系统与医院信息系统、全民健康信息平台、“阳光扶贫+”监管系统的对接，全市建档低收入人群96557人全部纳入基本医疗保险、大病保险，个人缴费部分全额由财政补助。二是精准救助。凡是医疗救助对象或建档立卡低收入人群，大病保险起付标准降低50%，各费用段报销比例提高5个百分点。同时，建立自负医疗费用补助、重病慈善医疗援助等配套制度扶持。2019年，全市医疗救助147.2万人次，支出医疗救助资金1.79亿元。三是精准施策。从家庭年收入与家庭医疗费用支出两方面综合考量，实施因病支出型贫困家庭救助，市区累计支出医疗救助45.45万元。
（四）照护保险持续完善。一是实现全市城乡全覆盖。作为市政府2019年为民办实事项目，指导各地按照“政策、经办、信息、标准、待遇、服务”六统一的要求积极推进，全市1.45万人享受照护保险待遇。二是提高保障水平。按照“扩面、增项、提质、解忧”工作目标，不断完善照护保险政策，保障范围扩大至重度、中度失能（失智）人员。三是全国率先开展失能失智预防。对筛选出的高风险老人，由专业机构上门进行个性化干预，开展防跌倒体操等预防服务，有效防止或延缓老年人失能失智状态的发生。
（五）重点改革有力推进。一是推进以按病种收付费为重点的医保支付方式改革。按病种付费病种达215个，超额完成省定至少180种以上的任务目标。二是推进药品（医用耗材）招采制度改革。率先开展医用耗材集中带量采购价格谈判，髓内钉类产品平均降幅47.21%，止血材料平均降幅45.26%，全市57家使用中选产品的公立医疗机构分别和15家中选企业签订了带量采购联盟购销协议，年度节约医疗费用4475万元。积极组织262家医疗机构参加国家药品“4+7”试点扩围工作，对“4+7”扩围的25种药品约定采购3537万片，比前一年度同品种最低采购价平均下降60%，年节约医疗费用9000多万元。组织全市14家公立医院参与省医保局两轮高值医用耗材5个品种的联盟带量采购，年节约医疗费用3889万元。积极推动公立医院取消医用耗材加成落地，年度节约医疗费用8478万元，有效缓解患者“看病贵”问题。三是持续深化医疗服务价格改革。探索建立医疗服务价格调整与集中招采价格、医保支付价格相联动的调整机制，对于集中采购压减的部分价格空间，通过提高一些诊疗项目收费标准等逐步提高体现医护人员劳务价值的医疗服务价格，促进良性发展。疏导部分医疗服务价格长期偏低和检验检查价格偏高等矛盾，调增医疗服务价格115项、完善新增82项、取消50项、规范17项、降低70项。
（六）服务事项全面优化。一是异地就医“无阻碍”。放开异地就医医疗机构限制，放宽异地转诊备案医院等级限制，将转诊备案延伸至医院端办理。全市392家定点医疗机构纳入了跨省、省内和长三角异地就医直接结算平台，实现定点医院全覆盖。《“不垫付、即时刷”南通让异地就医畅行无阻》等做法在“学习强国”推广。二是服务延伸“网格化”。各统筹区依托原人社服务平台，将政策咨询、零星报销材料受理、新参保居民登记等服务事项延伸社区办理。三是服务流程“大瘦身”。累计减少医保病历、计划生育手术证明等61项证明材料；压缩参保单位退费等15个经办服务事项时限87个工作日，提速率达40%以上；取消定点受理、特药备案经办时限，改为即时办理。医保经办服务窗口被评为“市十佳政务服务窗口”、“年度优秀服务窗口”。四是智能医保“零距离”。南通医保APP正式上线，实现参保人员就医购药线上“一键支付”，长居异地备案、医保关系转移等6项服务“掌上办理”，现已接入26家定点医疗机构和350家连锁定点零售药店，约16万人下载使用。五是政策宣传“贴民心”。常态化开展“公众开放日”、医保政策宣传“五进”活动，携手市老科协科普讲师团到社区科普大学宣传解读医保政策200余场次，开展“我开门、你监督”公众体验评价活动，及时回应群众关切。
三、以法治为保障，锤炼新作风，树立新形象
局高度重视部门法治和平安建设，将依法行政和平安建设工作纳入年度工作要点，研究制定了《2019年度平安法治建设综合绩效考核任务分工》，明确任务、细化责任。定期研究法治和平安建设具体问题，形成了“一把手”亲自过问、分管领导具体主抓、法规部门牵头落实、全体处室共同参与的运行机制。
（一）强化行政权力制约。对照局“三定”方案，结合省局权力事项清单，全面梳理我市医疗保障权力事项，编制了涵盖行政处罚、奖励、给付和其他类共12项市本级权力事项目录清单，做到“法无授权不可为”，聘请了18名社会监督员，加强我局党风、政风、行风及权力运行的监督，确保“有权不任性”。
（二）落实法定决策程序。建立健全《重大行政决策程序规定》《合法性审查制度》《公平竞争审查制度》等制度规范，坚守法治底线、运用法治思维、组建专家团队，严格落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等必经程序，确保“基本医疗保险市级统筹”“单病种付费支付方式改革”等重大政策更加合法、科学、公正。
（三）加强法治平安教育培训。制定《法治教育培训计划》，先后组织全员赴上海高校开展依法行政培训，邀请市司法局专家进行专题讲座，组织开展防范非法集资集中宣讲，结合党建工作开展全系统法治知识竞赛，并通过扫黑除恶“学党章学宪法”等专题考试，进一步提升了全员的法治和平安意识。