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为提高基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，我局起草了《关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。有关单位和各界人士可在2019年11月30日前，通过以下方式提出意见：

一、在本页面征求意见栏内直接提出意见。

二、通过信函方式将意见寄至：南通市工农南路150号南通市医疗保障局（邮政编码：226007）。

三、通过电子邮箱将意见发送至：465763218@qq.com。

附件：《关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知（征求意见稿）》

南通市医疗保障局

2019年11月27日

附件

关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知（征求意见稿）

为建立基本医疗保险（包括职工医疗保险和居民基本医疗保险，简称职工医保和居民医保，下同）市级统筹制度，根据《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法（通政规〔2015〕5号）、《南通基本医疗保险市级统筹实施方案》（通政办发〔2019〕号），现就调整统一全市医疗保险有关规定通知如下：

一、职工医保

1.统一大额医疗救助资金筹集。职工大额医疗救助资金由参加职工基本医疗保险的人员缴纳。按参保人员每人每月10元的缴费标准筹集。

大额医疗救助资金的缴纳，在职人员由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时，从工资中代扣代缴；退休人员由退休养老金发放单位代扣代缴；灵活就业人员由社会保障事务代理机构代收代缴。

2.统一全市职工医保个人账户资金划入比例，具体为：

（1）在职人员分年龄段，按照本人年度缴费基数的一定比例确定：35周岁（含）以下按2.5%；35周岁以上到45周岁（含）按3.5%；45周岁以上按4.5%。

（2）退休人员按照本人上年度退休养老金总额的5%划入。

退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的，按以下标准计入：70周岁（含）以下的600元，70周岁以上至80周岁（含）的800元，80周岁以上的1000元。中华人民共和国成立前参加革命工作的老职工每年仍另增加200元。

如东县2019年12月31日前退休的人员，低于本通知划入标准的，仍按原标准划入个人账户资金。

3.参保人员须连续参保至退休，因故中断的，可按当期公布的本市医疗保险补缴基数补缴中断期间的医疗保险费。

4.首次参保或续保的灵活就业人员，自办理参保缴费手续的次月起享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用不予结付。

5.统一全市大病保险筹资标准，每月从当年统筹基金中按每人16元标准筹集，逐步实行市级统一招标、委托第三方经办服务。

6.统一全市住院自费补充保险筹资标准，按每人每年120元筹集。其中，每年年初从个人医疗账户资金中一次性扣除60元，从统筹基金中按每人每年划拨60元。自费补充保险逐步实行市级统一招标、委托第三方经办服务。

二、居民医保

7.新出生的婴儿在规定时间内办理参保手续的，应缴纳从出生之月起至年底的居民医疗保险费，从出生之日起享受医疗保险待遇。

8.符合参保条件的居民，未按规定及时参保或参保以后中断的，自办理参保缴费或中断补缴手续的次月起享受医保待遇。

9.居民医疗保险参保人员申请转入职工医疗保险的，法定劳动年龄段（不含在校学生和16周岁以下的未成年人）的居民和超过法定劳动年龄段享有职工退休养老金的老年居民在全市正常连续参加居民医疗保险的缴费年限，可按4：1的标准折算为职工医疗保险缴费年限。法定劳动年龄段参加居民医疗保险缴费年限折算为职工医疗保险缴费年限最长不超过5年。

10.统一门诊统筹标准。全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元，同步取消县（市）每天费用限额的规定。

11.统一全市居民大病保险筹资标准，每人每年按110元筹集。逐步实行市级统一招标、委托第三方经办服务。

12.统一全市住院支付标准。居民住院医疗费用各费用段居民医保基金支付比例，参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至10万元（含）部分，在一级、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为88%、83%、81%；10万元至20万元（含）部分，在一级、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为93%、88%、86%（学生未成年人分别为98%、96%、94%）。

全市参保居民在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），以及医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，各费用段居民医保基金支付比例调整为：0元至10万元（含）部分，基金支付90%；10万元至20万元（含）部分，成年居民（老年居民）、学生未成年人基金分别支付93%、98%。

13.参保居民发生的符合居民生育保险规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用，按50%比例给予补助，实际补助金额不超过400元。

参保居民住院期间发生符合居民生育保险规定的生育基本医疗费，居民医疗保险基金按病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：阴道分娩顺产1900元；阴道分娩难产2000元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元，其他剖宫产手术2200元；流（引）产手术1200元。对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。

经办机构与定点医疗机构按照相应的居民生育保障待遇标准结算。

三、其他

14.全市统一药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付规定，严格执行包括基层医疗机构一般诊疗费和乙类个人先负担支付政策在内的医疗保险目录、医保支付等级和支付规定。

15.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，两险同步参保登记、缴费。

灵活就业人员、失业保险代缴职工医保人员，已进入协保（保养）等一次性缴费单位人员参加职工基本医疗保险仍按原职工医疗保险费率缴费，并按原规定享受相关生育医疗费用待遇。

16.取消原市内参保人员签约享受普通门诊统筹待遇就近选择定点社区卫生服务机构的数量规定。

17.全市医疗保险医疗费用结算，按照南通市医疗保险医疗费用结算管理办法的有关规定执行。

18.本通知从2020年1月1日起执行。