3月10日，市医疗保障局、市财政局共同印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《奖励细则》），现将有关内容解读如下：
一、《奖励细则》制定的背景是什么？
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关百姓生命健康、医疗保障事业可持续发展和社会大局稳定。《市政府办公室关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（通政办发〔2022〕99号）提出，要“完善举报奖励制度”“规范举报奖励标准，及时兑现奖励资金，调动群众和社会各方参与监督的积极性”。在医保基金使用领域用好举报奖励手段，是全面构建社会监督在内的立体式基金监管体系的重要举措，对于构建社会共治格局具有重要作用。
二、制定《奖励细则》的依据是什么？
《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》和《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（苏医保发〔2023〕4号）。
三、《奖励细则》出台的目的是什么？
为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，促进政府监管和社会监督良性互动，进一步完善我市医疗保障基金监管体系，切实织密基金监管网，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益。
四、《奖励细则》的适用范围？
举报人向医疗保障行政部门反映经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本规定。
居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、长护险、离休二乙统筹等医疗保障资金的举报奖励，参照本规定执行。
五、《奖励细则》规定了哪些举报方式？
举报人可通过各级医疗保障行政部门公开的举报受理方式进行举报，可实名举报，也可匿名举报。
六、举报线索符合哪些条件才能予以受理？
（一）涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；（二）属于医疗保障部门监管职责范围；（三）有明确的被举报对象；（四）有涉嫌违法违规行为的具体事实；（五）能够提供相应证据材料。
七、不予受理的情形有哪些？
（一）未违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；（三）无具体、明确的被举报对象或违法违规行为的；（四）举报事项已经受理且在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；（五）举报事项已经依法办结，举报人对处理结果不满意，在无法提供新线索的情况下就同一事项重复举报的；（六）经上级医疗保障行政部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规、规章规定和客观事实的；（七）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或已进入上述程序的；（八）举报内容超出追诉时限的；（九）其他依法不予受理的情形。
八、举报人获取奖励须符合哪些条件？
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
九、不予奖励的情形有哪些？
（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。
十、举报奖励金额如何确定？
举报内容经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的，按照案值的一定比例给予符合奖励条件的举报人一次性资金奖励。奖励资金按照分段累计的办法计算：查证属实案值金额在100万元（含）以下部分奖励1.5%，100万元至500万元（含）部分奖励1%，500万元以上部分奖励0.5%。对举报人奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），最高不超过20万元。
十一、举报奖励如何发放和领取？
医疗保障行政部门在对举报材料核查完毕后进行奖励审批，并在奖励审批通过后2个工作日内联系举报人，通知奖励领取事宜。举报人应当在收到奖励领取通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明、本人银行账户信息领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明、受托人的银行账户信息。医疗保障行政部门在核实举报人身份信息后10个工作日内，将举报奖励资金足额打入举报人银行账户。举报人未提供有效联系方式的，视为主动放弃；逾期未领取奖励的，视为主动放弃。
十二、多人、多次举报的，如何发放奖励？
举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，自行内部分配。
十三、实施时间
自发布之日起实施。